CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR

 

Resposta: D, ulcera péptica

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• Estruturação para raciocínio diagnóstico:

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ID: J.K, masculino, 37 anos.

QP: “Dor na barriga que queima”.

HDA: Paciente relata dor recorrente na região superior do abdome. Apresentou-se há três semanas queixando-se de aumento na frequência e na intensidade da dor epigástrica, com sensação de queimação, a qual vem sentindo ocasionalmente há mais de dois anos. Agora sofre com a dor de 3 a 4 vezes por semana, em geral quando está com o estômago vazio, e é frequentemente acordado por ela à noite. A dor quase sempre é aliviada em minutos com ingestão de alimentos ou com antiácidos, mas volta em 2 ou 3 horas. Ele admite que as tensões no trabalho aumentaram recentemente e que, por causa de longos períodos de trabalho, está ingerindo mais cafeína e se alimentando mais de fast foods. Sua história médica e a revisão dos sistemas não têm nada digno de nota, salvo os antiácidos.

IS: Nega outros acometimentos.

HP: Nega ter outras comorbidades

Exame físico: A paciente apresenta exame físico dos Sistemas Respiratório, Cardiovascular e Digestório sem alterações. Além disso, o exame de fezes apresentou-se negativo para sangue oculto. Os exames laboratoriais feitos na primeira consulta não mostraram anemia, mas o teste de anticorpos contra Helicobacter pylori foi positivo.

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• Resolução do caso:

 

Diagnóstico mais provável: Ulcera péptica (UP)

 

Epidemiologia: A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no Pronto Atendimento, sendo que algumas doenças são benignas e outras mais graves. Dados da história clínica, conhecimento da epidemiologia das doenças e algumas avaliações laboratoriais são cruciais para identificar e avaliar a necessidade de intervir imediatamente ou não.

Em relação ao abdome superior temos como quadro clínico principal a dispepsia que se refere à dor ou desconforto da região epigástrica. A UP é uma das principais doenças que causam dispepsia, porém várias outras complicações gastroduodenais podem mimetizar o caso de ulcera como refluxo gastresofágico, cólica biliar e síndrome do intestino irritável.

Aparentemente a UP acomete mais homens que mulheres, sendo a mais comum a duodenal. Geralmente são únicas (exceções são os pacientes muito idosos que fazem uso de AINES) e os locais que mais são acometidos: no duodeno, bulbo duodenal; no estômago, próximo a região da incisura angular (parte antral do estômago). Atualmente, a prevalência na população fica em torno 5-10% (reduziu muito, no passado chegou a ser 20-25% – acredita-se que isso decorra do uso de inibidores de bomba; bloqueadores H2 e da descoberta da etiologia e do tratamento do H. pylori) e 40-60% das causas de sangramento do TGI são em virtude de úlcera péptica.

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• Etiologia:

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• H. pylori: responsável por 90% das úlceras duodenais e 70% das úlceras gástricas;

• AINEs em pacientes que utilizam antiinflamatório não hormonal por mais 2 semanas, 15-30% vão desenvolver úlcera;

• Neoplasias: adenocarcinoma gástrico pode ser confundido com uma úlcera benigna;

• Infecções NÃO H. pylori: causados por citomegalovírus (CMV), Herpes, e outras bactérias, protozoários, fungos;

• Doença de Cronh.

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• Quadro clínico: 

 

Os quadros de úlcera e gastrite são muito parecidos, ambas apresentam DISPEPSIA, os sintomas clássicos da dispepsia são:

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• Dor ou desconforto epigástrico/ mesogástrio

• Queimação no epigástrio/ mesogástrio

• Plenitude pós-prandial

• Saciedade precoce (ingestão de pequenas quantidades de comida, que muitas vezes não são suficientes, mas já sente distensão epigástrica, mal-estar, e não consegue comer mais)

• A dor é restrita ao andar superior do abdome

 

Particularidades (da úlcera péptica):

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• Dor em “três tempos” (clássica de úlcera péptica gástrica ou duodenal): 1° paciente tem dor no estômago, em queimação, forte e importante → 2° come e a dor passa → 3° dor retorna na mesma forma que estava inicialmente.

• “Clocking”: despertar noturno devido a dor epigástrica.

• Paciente jovem: quase sempre sintomático, tanto para gastrite como para úlcera.

• Pacientes idoso: 30% das úlceras pépticas são assintomáticas e a maioria das gastrites são assintomáticas.

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Dispepsia é subdividida em:

 

• Dispepsia funcional: caso em que não há causa para o sintoma, mesmo tendo realizado os exames disponíveis (relacionado a pacientes com diagnóstico de ansiedade; depressão e outros distúrbios psiquiátricos).

• Dispepsia orgânica: caso em que há uma doença identificada e que justifica os sintomas. Ex.: Colelitíase; Gastrites; Úlcera péptica; Neoplasias; Doenças pancreáticas.

• Dispepsia associada ao H. pylori: não existe uma doença, mas a H. pylori é positiva e seu tratamento resolve os sintomas.

 

Observação: dispepsia é um diagnóstico sindrômico, ou seja, é aquele onde unimos sintomas para tentar chegar no diagnóstico etiológico.

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• Diagnóstico:

 

Antes de confirmar o diagnóstico, precisamos realizar exames de endoscopia digestiva alta (EDA) + biópsia (2 no antro e 2 no corpo gástrico, permitindo a avaliação das gastrites; câncer e H.Pylori). Além disso, tem o teste de Urease que identifica a H.pylori indiretamente.

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Ensaio rápido da urease: Quando se utiliza de endoscopia, esse é o método de escolha. A mucosa é biopsiada durante esse procedimento, também. Especificidade de 98% e o exame deve ser feito 1 semana após a suspensão de inibidores da bomba de prótons, pois essa classe de fármaco diminui a sensibilidade ao exame.

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Existem dois tipos de ulcera e para diferenciá-las em úlcera gástrica e duodenal, a anamnese e exame físico não são muito eficazes, por isso é necessária a realização de exames complementares como a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) a qual é o padrão-ouro ou o exame de radiografia contrastada com bário que é a segunda escolha pelo custo menor, porém acurácia mais baixa. A endoscopia é o exame mais confiável, mas deve ser realizada apenas em pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes. Nela é importante procurar sinais malignidade como tamanho aumentado, massas associadas, nódulos e protrusão para dentro do lúmen. É possível realizar biópsia (pelo menos sete quando for necessário excluir malignidade) e tratar sangramentos no trato gastrointestinal (TGI). Ao biopsiar, deve-se fazer a retirada da lesão na transição entre a úlcera e a mucosa normal, uma vez que a região central da úlcera frequentemente é composta apenas por tecido necrótico.

 

A endoscopia permite estabelecer a localização anatômica da lesão, permitindo a classificação das úlceras gástricas em 4 tipos:

 

• Tipo I: Úlcera da pequena curvatura gástrica – sítio mais comum das úlceras gástricas, não apresenta grande corre- lação com a presença de hipercloridria.

• Tipo II: Úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal, muito associada com a presença de H. Pylori e produção excessiva de HCl.

• Tipo III: Úlcera pré-pilóricoca: também associada à presença do H.pylori.

• Tipo IV: úlcera da porção proximal da pequena curvatura gástrica, em região proximal à junção gastresofágica, é o tipo mais incomum da úlcera gástrica e não é correlacionada com a hipercloridria.

 

Atenção: Pacientes com dispepsia e sintomas de RED FLAGS (dispepsia de início recente depois dos 45 anos, perda de peso, disfagia, evidência de sangramento ou anemia) devem ser encaminhados para exame endoscópico imediatamente.

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• Tratamento:

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• Dieta: não existe dieta específica, mas deve-se desencorajar o uso de café; álcool; refrigerante e cigarro, principalmente aos pacientes que relatam piora fazendo uso dessas substâncias.

• Retirar o fator causal: Suspender AINH, sempre que possível, e trocar para COX 2 seletivo – Celecoxibe e Etoricoxibe. Caso o paciente não se adaptar ao medicamento ou não tenha condições de pagar, é possível adicionar um Inibidor de Bomba de próton sem a descontinuação do AINH. Pacientes de alto risco (>65 anos; história prévia de doença ulcerosa péptica; faz uso de antiplaquetário e anticoagulante) que precisa utilizar AINH é recomendado IBP para realizar profilaxia.

• Erradicar H.pylori (tempo de tratamento de todos é de 14 dias): 1° Linha (Brasil), esquema tríplice: Amoxicilina 500 mg 2cp 12/12h (total de 1g a cada 12h) + Claritromicina 500 mg 1cp 12/12h + IBP dose plena 12/12h. Opção para alérgico a Penicilina, Terapia Quádrupla: Bismuto Coloidal 240 mg 1cp 12/12h (bactericida e facilita o processo de cicatrização formando uma película protetora sobre a úlcera) + Tetraciclina 500 mg 1cp 6/6h + Metronidazol 400 mg 1cp 8/8/h + IBP dose plena 12/12h.

• Para pacientes com úlceras não associadas ao H. Pylori, o tratamento deve ser com IBPs (exemplo: omeprazol 20 a 40mg ao dia) de 4 semanas para úlceras duodenais não complicadas e 8 semanas para úlceras gástricas ou úlceras duodenais complicadas. O tratamento pode ser retomado caso o paciente apresente recidiva do quadro após interrupção do tratamento.

• Ulcera péptica complicada (hemorragia e perfurações – Caso de emergência): deve ser iniciado tratamento com IBP por via venosa, em alta dose (exemplo: omeprazol 40mg, duas vezes ao dia), sendo trocado para o tratamento por via oral uma vez que esta seja tolerada ao paciente, e posteriormente reduzida a dose do IBP (omeprazol 40mg, uma vez ao dia). O tratamento com IBPs deve ser mantido entre 4 e 12 semanas nesses casos.

 

• Medicamentos mais utilizados:

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1. Antiácidos : possuem função de neutralizar a secreção ácida e aumentar temporariamente o pH gástrico, dando uma sensação de melhora da doença.

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• Hidróxido de Magnésio e Alumínio

• Bicarbonato de Sódio e Carbonato de Cálcio

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Uso: tratamento de Gastrite aguda (ex.: alta ingesta de álcool)// Gestantes com sintomas da doença do refluxo e sintomas de dor epigástrica.

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2. Bloqueadores de H2 (atualmente pouco prescrito devido a existência do IBP) – taxa de cicatrização de úlcera duodenal e gástrica destas medicações ficam em torno de 75-80% em 8 semanas:

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• Ranitidina 150 mg 1cp 2x ao dia → Uso: EV nos Hospitais/ pacientes com baixa condição financeira, SUS fornece/ alérgicos aos IBP.

• Famotidina 40 mg 1cp ao dia.

• Cimetidina 200 mg 2-4x ao dia → possui um potencial de bloqueio da produção de ácido menor que os outros dois e um potencial elevado para efeitos colaterais (mal estar; cefaleia; dor epigástrica; distensão abdominal; diarreia).

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Obs.: Possuem efeito taquifilaxia, ou seja, ao longo do tempo todas elas perdem o efeito de bloqueio da liberação do HCl. Além disso, são medicamentos indicados na gravidez.

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3. Inibidores de Bomba de Próton (IBP) – são os medicamentos mais utilizados – possuem taxa de cicatrização de 95-100% em 4 semanas:

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• Omeprazol 20 mg (disponibilizado pelo SUS): deve ser utilizado em jejum, se utilizar pós prandial ocorre redução do efeito; apresenta uma meia vida reduzida – tratamento de úlcera e gastrite é possível tornar o medicamento dose única dobrando a dose. Já para tratamento de doença do refluxo esofágico não é muito bom, mas quando for utilizar recomenda-se dobrar a dose e dividir o uso de manhã e à noite;

• Lanzoprazol 30 mg: não segue o padrão do Omeprazol. Pode ser utilizado em dose única e gera efeito de 24hrs;

• Pantoprazol 40 mg: assim como o Omeprazol, em algumas situações é necessário dobrar a dose;

• Rabeprazol 20 mg: não segue o padrão do Omeprazol. Pode ser utilizado em dose única e gera efeito de 24hrs;

• Esomeprazol 40 mg: não segue o padrão do Omeprazol. Pode ser utilizado em dose única e gera efeito de 24hrs.

• Dexlansoprazol 60 mg: Pode ser utilizado em dose única e gera efeito de 24hrs. Este modelo é em cápsula e possui 2 tipos de Dexlansoprazol dentro, sendo um absorvido mais rapidamente e outro tardiamente, gerando uma ação ainda mais prolongada. Bom para tratar doença do refluxo. Apesar destes benefícios, é o que causa mais frequentemente efeitos colaterais (distensão abdominal; mal estar; náusea; cefaleia).

 

• Sobre o caso:

 

J.K tem 37 anos e não se enquadra nos sinais de alerta. Além disso, o paciente apresenta sinais característicos de ulcera péptica como “cloking”, dor em 3 tempos (dói, come e passa) e é jovem. Somado a isso, notamos que algumas características indicam para ulcera duodenal como alivio após o uso de antiácidos e alimentação. Além disso, a dieta é desequilibrada, com a ingestão de alimentos gordurosos e ácidos (refrigerantes e café), contribuindo para o desenvolvimento da úlcera.

 

• Conduta:

 

Por não ter sinais de alerta, podemos tomar uma conduta de encaminhar o paciente para testagens a fim de confirmar o diagnóstico de ulcera péptica. Por isso, devemos realizar EDA + Biópsia para verificar presença ou não de H.pylori e excluir malignidades. Diante do diagnóstico conclusivo, devemos prescrever ao este paciente o tratamento para erradicação da bactéria com a antibiótico terapia tripla (Amixicilina, claritromicina e IBP). É importante lembrar o paciente de alterar a sua dieta desencorajando-o a usar álcool, refrigerante, café e tabaco. Somado a isso, evitar o uso de AINES e, se necessário, optar por seletivos de COX-2.

 

• REFERÊNCIAS: 

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- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288

 

- Gururatsakul M, Holloway RH, Talley NJ, Holtmann GJ. Association between clinical manifestations of complicated and uncomplicated peptic ulcer and visceral sensory dysfunction. J Gastroenterol Hepatol. 2010.

 

- Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos.- 4. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

 

- ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG, 2011

 

- QUILICI, Flávio Antônio. A Gastroenterologia do Século XXI: Manual do Residente  da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Editora Manole, 2019.