CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR
Resposta: Hematoma Epidural, Letra B
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Estruturação para raciocínio diagnóstico:
Por ser um caso de urgência os profissionais capacitados para atuar no atendimento pré-hospitalar devem avaliar o quadro do paciente e reconhecer as necessidades existentes para aquele momento, além dos recursos necessários para lidar com a situação. Portanto é precisamos deixar de lado alguns protocolos que utilizamos em quadros que são emergência ou mais brandos.
A urgência é definida como uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco de vida para o paciente. Sendo assim é obrigado a assistência médica imediata. Por outro lado, a emergência se define como a constatação médica de agravos à saúde que impliquem em risco de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, necessidade de intervenção imediata.
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Exemplo de urgência: fratura por queda
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Exemplo de Emergência: IAM ou AVC
Então, no paciente em questão, o atendimento da urgência visa avaliar a situação geral procurando por algum movimento afetado, se existe lesões graves, se é necessário estabilizar a coluna cervical, providenciar ventilação, oferecer oxigênio, chegar se há hemorragias a serem controladas, se é preciso aquecer o corpo para manter a temperatura e decidir para que local o paciente deve ser encaminhado. Sendo assim, o atendimento pré-hospitalar é essencial para prevenir complicações e também para impedir futuros danos à saúde. Diante de tudo isso, podemos se utilizar de uma ferramenta poderosa que seria a Escala de Coma de Glasgow.
O GCS classifica a gravidade do coma de acordo com três categorias de responsividade: abertura dos olhos, respostas motoras e verbais. A escala apresenta uma boa confiabilidade e facilidade de uso, a admissão GCS tem sido associada à previsão de prognóstico para várias condições, incluindo lesão cerebral traumática, hemorragia subaracnóidea e meningite bacteriana. A intubação e o uso de drogas sedativas interferem em sua utilidade; por esse motivo, é útil obter um GCS na admissão do paciente antes da intervenção. O GCS NÃO É UTIL PARA O DIAGNÓSTICO DE COMA.
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Epidemiologia:
Cerca de um terço dos pacientes que apresentam um TCE grave não sobreviverá à lesão e um terço terá uma incapacidade grave. O terço restante dos pacientes pode sobreviver com uma incapacidade menor. Alguns vivem de forma independente, mesmo que não consigam retornar ao emprego remunerado.
A causa mais comum de aumento patológico do volume intracraniano é trauma. O trauma pode produzir vários tipos de hemorragias como intra-axial, extra-axial ou fora do tecido cerebral. Além disso, pode produzir edema cerebral, alterações sistêmicas na pressão sanguínea e alterações respiratórias. Outras causas que podem elevar a PIC (Pressão Intracraniana) é aneurisma, outros tipos de hemorragia relacionada a ruptura de anormalidade vascular, tumores cerebrais, hidrocefalia, meningite, outras formas intracranianas infecções, trombose venosa, acidente vascular cerebral hemorrágico e isquêmico.
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Resolução do caso:
Paciente sofreu uma queda que culminou em uma lesão traumática cerebral que rompeu a artéria meníngea média causando um Hematoma Epidural no lado esquerdo. Em relação a anatomia da artéria, fica notório que a lesão é extra-dural, pois se afetasse a Artéria cerebral média seria intra-dural. O fato de o paciente estar com Glasgow 15 na chegada do SAMU e piora progressiva até 6 corrobora para o diagnóstico de Hematoma Epidural, evento chamado de “Intervalo lucido”, que ocorre em virtude de o hematoma estar pequeno ainda na chegada da equipe de emergência, mas conforme ocorre o crescimento do hematoma a região intracraniana não é mais capaz de compensar o aumento de volume anômalo e passa a expressar sintomatologicamente através da priora progressiva da GCS. Entretanto este evento também pode ocorrem em Hemorragias Intracranianas.
É importante notar que o paciente no serviço de emergência apresentava paralisia do lado direito em virtude do efeito compressivo do hematoma no lado esquerdo, mais especificamente sobre a região motora primária. Pensando em anatomia, precisamos lembrar da decussação das pirâmides que gera esse resultado sintomatológico para o caso.
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Conduta:
Antes de tudo é preciso estabilizar o paciente, sendo a conduta necessária intubação e estabelecimento de ventilação mecânica, devido ao Glasgow abaixo de 8.
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OBS: Intubação é um dos passos iniciais mais importantes em um paciente inconsciente com pulso devem estabelecer uma via aérea, restaurar a respiração e a circulação (“os ABCs”)
Após a estabilização do paciente, é recomendado a realização da tomografia computadorizada (exame de imagem mais sensível para trauma de crânio) a fim de buscar a região das lesões, procurando por fraturas e hematomas. Cabe lembrar que a TC é obrigadora em casos de trauma.
Além disso, a situação, após a avaliação da TC, verifica-se a presença de um hematoma epidural com desvio de linha média e comprometimento neurológico (Glasgow 6). Devido a isso, estamos lidando com um caso de emergência que exige intervenção cirúrgica imediata, sendo escolhido a craniotomia para evacuação do Hematoma Epidural e coagulação de qualquer fonte de sangramento.
Referências:
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Konakondla S, Brimley CJ, Timmons SD. Neurosurgical Physiology and Neurocritical Management of the Acute Neurosurgical Patient. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019;17(Suppl 2): S17-S44. Doi: 10.1093/ons/opz090
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Katherine E Wagner, MD, Tamar R Binyamin, MD, Patrick Colley, MD, Amrit K Chiluwal, MD, James S Harrop, MD, Gregory W Hawryluk, MD, PhD, Zachary L Hickman, MD, Konstantinos Margetis, MD, George N Rymarczuk, MD, Martina Stippler, MD, Jamie S Ullman, MD, Trauma, Operative Neurosurgery, Volume 17, Issue Supplement_1, August 2019, Pages S45–S75, https://doi.org/10.1093/ons/opz089
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Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is This Patient Dead, Vegetative, or Severely Neurologically Impaired? Assessing Outcome for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. JAMA. 2004;291(7):870–879. doi:10.1001/jama.291.7.870
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DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (DEFIS). Serviços hospitalares de Urgência e Ermergência. Disponível em:http://www.eventos.cfm.org.br/images/Aeroespacial/medicojovem_isaura.pdf.