1. O ECG normal de 12 derivações não tem V3R e V4R, eles devem ser pedidos quando há IAM de parede inferior, que pode significar IAM de ventrículo direito, e essa diferenciação é importante na conduta.

2. O infra de ST em V1-V3 que são paredes anteriores, pode significar o supra de V7 e V9 (também não presentes no ECG de 12 derivações), que são paredes posteriores, sendo então uma imagem em espelho. Além disso, é comum se observar o aumento da onda R em V1-V3, que seria o equivalente a onda Q patológica em V7 e V8.

3. IAM com supra de ST em DI, AVL, V1-V4 é classificado como de parede anterior extensa.

4. O supra de AVR não forma parede, uma vez que ele é a derivação que reflete grandes vasos. Um supra de AVR significa trombo de grandes vasos.

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• Marcadores bioquímicos de isquemia miocárdica:

➢ Mioglobina: alta sensibilidade e elevação precoce (1h antes das demais).

➢ CK-MB: pode estar aumentada em lesões de outros órgãos (língua; útero; próstata).

➢ Troponina (T e I): altamente sensível e específico; meia vida prolongada.

• Confirmação diagnóstica:

Diante do quadro clínico de J.B.L com dor típica retroesternal compressiva e irradiada para o ombro esquerdo associada a vômito, sudorese e dispneia; podemos classificar o caso como definitivamente anginosa (classificação do tipo A). Devemos nos atentar a idade do paciente e principalmente para as comorbidades que são consideradas fatores de risco para SCA (diabético, idade avançada e hipertenso). Em relação ao exame físico podemos descartar a possibilidade de dissecção de aorta, pois o paciente apresenta a P.A simétrica nos membros. Além disso, J.B.L não apresenta história prévia de trombose venosa profunda (TVP) afastando o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Somado a isso, o paciente apresenta exame cardiológico com presença de B4 e restante normal. Cabe ressaltar que o exame físico pode ser inexpressivo, mas algumas características podem estar presentes: B4, sopro carotídeo, diminuição de pulso em MMII, aneurisma abdominal e achado de sequelas de AVC. Em relação ao ECG fica notório que o paciente apresenta um desnivelamento de ST classificando-o como IAM c/supra ST. A conduta imediata para o paciente seria a administração de AAS, oxigênio, nitroglicerina sublingual (para diminuição da tensão da parede e da demanda de oxigênio do miocárdio) e morfina (pode reduzir a dor e diminuir a ansiedade colaborando para a redução do consumo de O2). Além disso, o resultado do ECG indica a necessidade de uma terapia de reperfusão emergencial.

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• Tratamento:

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O tratamento se baseia nos resultados do ECG, sendo que podemos utilizar apenas medicamentos ou até a intervenção cirúrgica. No caso de J.B.L o supra de ST significa que houve a obstrução total de alguma artéria, então deve-se atender o paciente rapidamente para desobstruir e retornar o fluxo, estratégia chama de “recanalização”. Esse processo pode ser feito através de duas formas: terapia fibrinolítica (clínica), indicada quando existe a incapacidade de realizar o cateterismo no momento e tem como objetivo restabelecer parcialmente o fluxo até ser possível realizar o procedimento. O procedimento indicado seria a intervenção coronária percutânea primária (ICP primária), sendo o tratamento de escolha de um cardiologista experiente que pode realizar de forma rápida e imediata.

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• Referências:

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1. Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. -- 10. ed. rev. e atual. -- Barueri, SP: Manole, 2015.

2. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq. Bras. Cardiol.  São Paulo, v. 93, n. 6, supl. 2, p. e179-e264, 2009.   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001400001&lng=en&nrm=iso>. Access on 05 July 2020.  https://doi.org/10.1590/S0066-782X2009001400001.

3. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.

4. Tratado de Cardiologia SOCESP, 3º edição, 2015.