CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR
Resposta: Dengue, letra C
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Estruturação para raciocínio diagnóstico:
ID: M.S., feminino, 39 anos
QP: “Dor no corpo e fraqueza”
HDA: Segundo relatado, ela tem tido calafrios e tosse produtiva há vários dias. Nas últimas 24 horas, enfraqueceu ainda mais e se recusou a sair da cama.
IS: Nega outros acometimentos.
HP: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e DM 2.
Condições e Hábitos de vida: Casa de alvenaria com saneamento básico. Pratica exercícios regularmente e mantém uma alimentação saudável.
Exame físico: Orientada, hidratada, anictérica. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros. Pulmões com murmúrio vesicular sem ruídos adventícios. Abdome sem visceromegalias, indolor a palpação profunda e superficial. Temperatura axilar de 39,2º C; PA: 110 x 80mmHg; Orofaringe: normal; ligeiro exantema do tipo eritematopapular por todo o corpo.
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Resolução do caso
A paciente apresenta um quadro suspeito de dengue, pois toda doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias (sangramento nasal/gengival ou surgimento de hematomas e petéquias - provocados ou espontâneos) com história epidemiológica positiva deve ser avaliada para possível diagnóstico de dengue. M. S. se encontra na fase febril da doença, que corresponde aos primeiros 7 dias da infecção. Apesar da paciente do caso não ter apresentado sinais de sangramento, deve se atentar sempre aos Sinais de Alerta: dor abdominal intensa (referida ou à palpação e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito. Esses sinais são de extrema importância para avaliar o risco dos pacientes evoluírem para choque hemorrágico na fase crítica da dengue.
O quadro clínico da dengue pode se apresentar como assintomático ou sintomático. Em relação a sintomas podemos encontrar uma doença sistêmica, dinâmica e de amplos espectros clínico, que varia de formas oligossintomáticas até quadros graves. As três fases clínicas são:
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Febril: Tem duração de 2 a 7 dias de fere alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associado a cefaleia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária. Em alguns casos encontramos exantema do tipo maculopapular em face, tronco e membros. Além disso, náuseas, vômitos, anorexia e diarreia (não volumosa, pastosa e 3/4x dias. Pensar em diagnóstico diferencial em caso de maior frequência como gastroenterites) podem estar presentes.
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Crítica: pode estar presente em alguns pacientes, evoluindo para formas graves. Tem início com a defervescência da febre, entre o 3º e 7º dia do início da doença, acompanhada dos sinais de alarme* (A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular).
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Recuperação: Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica do paciente. Aqui deve atentar-se a complicações da hiper-hidratação, débito urinário, bradicardia e mudanças do ECG. Além disso, alguns pacientes apresentam rash cutâneo, prurido e infecções bacterianas
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Caso especiais:
DENGUE NA GESTAÇÃO: As gestantes necessitam de vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar atento aos riscos para mãe e concepto. São tratadas conforme o estadiamento da doença. Gestantes com sangramento, independente do período gestacional, devem ser questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de febre nos últimos sete dias.
DENGUE NA CRIANÇA: Pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nesses casos os critérios epidemiológicos ajudam o diagnóstico clínico. Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os sintomas de dor podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária. O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
Figura 1. Fases da dengue.
COMPLICAÇÕES: Diante dos Sinais de Alarme da Fase Crítica, percebemos que o paciente pode evoluir para dengue grave, manifestando choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave e sinais de disfunção orgânica no coração, pulmões, rins, fígado e SNC. Derrame pleural e ascite são clinicamente detectáveis, além de aumento do hematócrito em exames laboratoriais.
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Choque: Volume crítico de plasma perdido, sendo de rápida instalação e curta duração (óbito de 12 a 24 horas). Verificar FC, extremidade, Pulso, Enchimento capilar, PA, FR e diureses.
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Hemorragias graves: associada a uso de AAS, AINEs, anticoagulantes que podem agravar ainda mais o caso.
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Disfunções graves de órgãos: Hepatites, encefalites e miocardites (inversão de onda T e do segmento ST, podendo ter elevações das enzimas cardíacas). Alguns pacientes podem ter convulsões e irritabilidade.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para essa classificação, foram utilizados os critérios da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde e o estadiamento da doença.
Grupo A: Caso suspeito de dengue. Ausência de sinais de alarme. Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Grupo B: Caso suspeito de dengue. Ausência de sinais de alarme. Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva). Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
Grupo C: Caso suspeito de dengue. Presença de algum Sinal de Alarme.
Grupo D: Caso suspeito de dengue. Presença de sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou Sinais de Choque: Taquicardia; Extremidades distais frias; Pulso fraco e filiforme; Enchimento capilar lento (>2 segundos); Pressão arterial convergente (< 1,5 ml/kg/h ); Hipotensão arterial (fase tardia do choque); Cianose (fase tardia do choque).
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Exames:
A dengue pode ser confimada laboratorialmente por sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR e imuno-histoquimica. Entre o 1º e 5º dos primeiros sintomas podemos usar o isolamento do vírus/sorotipagem NS1 e PCR. Caso graves devem preferencialmente optar por laboratório. A resposta imunológica so será captada a partir do 4 dia, apresentando uma sensibilidade maior de IgM entre os dias 5-7 e sensibilidade maior de IgG por volta do dia 9 a 10. Além disso o hemograma pode apresentar achados inespecíficos, porém sugestivos como plaquetopenia, leucopenia, linfopenia, neutropenia e hemotócrito elevado.
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Conduta:
A paciente do caso se encontra no Grupo B, pois possui ausência de sinais de alarme e condições clínicas especiais (HAS e DM 2). Assim, sua conduta seria:
a) Solicitar exames complementares: Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes; colher amostra no momento do atendimento; avaliar a hemoconcentração (eritrócitos, hemoglobina, hematócritos e VCM); outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames.
c) Prescrever hidratação oral até o resultado dos exames: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia; Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia; Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia.
d) Prescrever paracetamol (Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas; Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas) e/ou dipirona (Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas; Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas).
e) Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais:
• Paciente com hematócrito normal: » Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária. » Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme. » Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme. » Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações. » Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
• Paciente com surgimento de sinais de alarme: » Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso.
g) Os Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
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Sobre o diagnóstico diferencial:
FEBRE AMARELA: A dengue e a febre amarela são semelhantes, pois ambas estão associadas a febre, dores de cabeça e dores no corpo e manifestações hemorrágicas. O envolvimento hepático pode ocorrer no cenário de infecção grave pela dengue. O diagnóstico da dengue é estabelecido pela sorologia.
ESCARLATINA: Concomitante ou após faringoamigdalite membranosa, apresenta-se com febre alta e mal-estar, exantema eritematoso puntiforme (pele áspera como uma lixa). Descamação extensa em mãos e pés (em dedos de luva), inicia após uma semana. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através de teste rápido (aglutinação de Látex) em secreção colhida de orofaringe.
