CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR

 

Resposta: E) Sepse com foco pulmonar

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Estruturação para raciocínio diagnóstico:

Identificação: SJM, mulher de 73 anos

Queixa principal: “ calafrios e tosse produtiva”

HDA: Segundo relatado, ela tem tido calafrios e tosse produtiva há vários dias. Nas últimas 24 horas, enfraqueceu ainda mais e se recusou a sair da cama.

Interrogatório sintomatológico: nega outros acometimentos

História pregressa: demência, HAS e DM tipo 2

Condições e hábitos de vida: vive em casa de repouso

Exame físico: mulher idosa e magra que, embora esteja sonolenta, é despertável. Sua temperatura retal é de 38°C, a frequência da pulsação é de 118 bpm, a pressão arterial está em 84/50 mmHg, e a frequência respiratória é de 22 mrpm. Suas membranas mucosas estão ressecadas. O coração está taquicardíaco, porém regular. Ela apresenta estalos junto à base do pulmão direito, acompanhados de um sibilo fraco. O abdome apresenta -se mole e não está sensível. Os membros estão frios, e o pulso está rápido e fraco. A paciente movimenta todos os membros, sem apresentar déficits focais.

            Resolução do caso:

           O caso possui uma disfunção orgânica e um foco suspeito, que nos levam a pensar sobre a possibilidade de sepse. A sepse nada mais é que uma síndrome extremamente prevalente que possui elevada morbidade e mortalidade, pois é decorrente de uma resposta inflamatória sistêmica desregulada que leva, principalmente, a hipotensão, redução da FR e hiporperfusão de órgãos alvos. Segundo o instituto latino americano de sepse com base no Surviving Sepsis Campaign, será aberto um protocolo de atendimento para sepse que irá ditar os passos a serem seguidos, logo, os pacientes que apresentam o escore qSOFA maior ou igual a 2 serão classificado com disfunção orgânica, sendo avaliados 3 componentes: rebaixamento do nível de consciência, FR maior ou igual a 22 mrpm e pressão sistólica abaixo de 100mmHg, apresentam maiores riscos de óbito e por isso necessitam de atendimento emergencial. As etiologias mais comuns em casos de sepse são: urosepse e pneumonia (Instituto Latino Americano de Sepse 2018)

            Importância da classificação: a principal função é para podermos graduar o risco de morte do paciente. Paciente com Sepse tem chance de cerca de 16% de óbito e um com Choque séptico 46%. Além disso, a cada hora que passa, a chance de óbito aumenta em 7% - por isso a necessidade de identificar e tratar esses pacientes o mais rápido possível

            A pneumonia apresenta-se de forma mais comum com tosse secretiva (podendo ter sangue ou não), febra alta (podendo chegar a 40ºC), calafrios, falta de ar ou dor no peito durante a respiração. Além do mais, estes dois últimos sintomas, são característicos de infecção do trato respiratório, porém não são patognomónicos de alguma doença especifica. Somado a isso, a pneumonia tem uma característica muito chamativa, que a classifica como síndrome respiratória aguda. O desconforto respiratório da pneumonia gera taquipnéia e consequentemente alterações comportamentais, cefaleias e outros fatores associados (Ex: sudorese), principalmente em pacientes idosos. De forma simples, para levar ao diagnóstico de pneumonia, precisamos de achados como: tosse, taquipneia e febre (CORREA, 2018)

            A infecção pulmonar serviu de reservatório bacteriano para a progressão do caso resultando no quadro de sepse. Sendo assim, fica notório que a SJM possui queixa de tosse produtiva e calafrios sugerindo pneumonia, além de sintomas hemodinâmicos como pressão arterial reduzida (84/50 mmHg), FC 118bpm e a frequência respiratória aumentada (22mrpm). Importante notar que a paciente possui um rebaixamento no nível de consciência decorrente do quadro séptico, indicando a possibilidade de bacteremia e acometimento do sistema nervoso, correlacionando com a disfunção da resposta inflamatória sistêmica.

Exames necessário para o diagnóstico:

• Pneumonia é diagnosticada com exame clínico mais radiológico. Desconfiamos do foco pulmonar e estamos procurando a possível etiologia do quadro de sepse da paciente. Caso este exame venha negativado e a suspeita principal ainda é pneumonia é possível complementar com TC de tórax.

• Sepse: Pacote de 1 hora apresentado na conduta.

• Bacterioscopia e Cultura do Escarro: Existe uma grande controvérsia acerca da avaliação microbiológica apropriada em um paciente com suspeita de pneumonia. Apesar de intensa avaliação microbiológica, um micro-organismo específico não pode ser descoberto em metade dos pacientes com pneumonia (não muito indicado na maioria dos casos, sendo pedido quando a terapêutica adotada não apresenta resultados promissores).

Conduta:

            Por ser um quadro de emergência deveremos nos atentar a controlar os sinais vitais da paciente principalmente o seu quadro hemodinâmico. Além do mais, a conduta prevista para sepse é preconizada pelo pacote de 1 hora:

• Coleta de exames laboratoriais para pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatina, bilirrubina, coagulograma, exames de urina.

• A coleta do lactato arterial deve ser o mais rápido possível dentro da 1ª hora, evitando falsos positivos. Lactato alterado 2x do normal, buscar terapêutica de clareamento do mesmo, sendo que após a ressuscitação volêmica deve se realizado novos testes.

• Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos, antes da administração do antibiótico. Ressalva: caso não seja possível o exame antes da medicação, é preferível não esperar e iniciar a medicação o quanto antes.

• Prescrição e administração de antibioticoterapia de amplo espectro para situação por VE (tratamento empírico)à utilizar dose máxima para o foco, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática (após 24 horas ajustar a dose para função renal). Além disso, utilizar a terapia combinada pois apresenta mais resultados. Após a identificação do patógeno restringir a medicação.

            Após 6 horas:

• Reavaliar o paciente na evolução, principalmente o estado volêmico e de perfusão tecidual

            Caso necessário após as avaliações:

• Ventilação mecânica

• Bicarbonato

• Corticoides

• Controle glicêmico

• Terapia renal substituta

            Os exames podem apresentar alterações que por muito tempo podem levar a disfunção, alterações essas:

• Leucocitose acima de 12.000 ou leucopenia inferior a 4.000 ou 10% nas formas jovens (desvio a esquerda)

• Alcalose respiratória: PaCO2 menor ou igual a 32mmHg ou menor que 4,3kPa

• Arterial hipoxemia com PaO2 abaixo ou igual a 75mmHg ou menor ou igual 10kPa.

• Creatina superior a 2mg/dl

• Ph inferior a 7,3

• Bilirrubina superior a 3mg/dl

• PCR alta

• Trombocitopenia

            Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão. Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos.

            Após a confirmação diagnóstica da etiologia da sepse, esta precisa ser devidamente tratada para que haja melhora do quadro evitando a recidiva ou óbito do paciente. Portanto, é indicado a terapia antimicrobiana empírica que é baseada na gravidade da enfermidade (pacientes internados ou ambulatoriais) e tem ampla cobertura contra os micro-organismos mais prováveis (como já citado na conduta) e diante de comorbidades como doença cardiopulmonar crônica, hepática ou renal crônica; diabetes melito; alcoolismo; malignidades; asplenia; condições ou drogas imunossupressoras; ou uso de antibióticos nos últimos três meses é utilizado beta-lactâmico + macrolídeo com duração de 5 a 7 dias.

Referencias:

• Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos, Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3):238-48

• GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012

• Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. -- 10. ed. rev. e atual. -- Barueri, SP: Manole, 2015.

• CORRÊA, Ricardo de Amorim et al.Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018.Jornal Brasileiro de Pneumologia, Vol.44, 2018. Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2853. Acesso em: 06/06/2020.

• INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO. 2018. https://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf. Acesso em: 06/06/2020