CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR

 

Resposta: B, varicela

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• Estruturação para raciocínio diagnóstico:

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ID: F.M.I, 5 anos, masculino.

QP: Lesões na pele de diferentes formas.

HDA: Foi trazido a consulta pela mãe devido ao aparecimento de lesões na pele de diferentes formas, que começaram a aparecer na cabeça e agora cobrem o corpo todo da criança. As lesões apareceram há 3 dias, logo após uma febre e estado de mal estar.

IS: Nega outros acometimentos.

HP: Nasceu a termo, sem intercorrências, e não tem controle vacinal.

Exame físico: A criança se apresenta  em REG, febril, anictérica, acianótica e prostrada. Manifesta lesões cutâneas exantemáticas múltiplas e polimórficas (vesículas, crostas, pústulas e pápulas), em grande distribuição craniocaudal.

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• Resolução do caso:

 

Diagnóstico mais provável: Varicela

 

Sobre a doença:

A Varicela é o que popularmente é chamado de catapora, doença comum da infância. A epidemiologia mudou dramaticamente desde a introdução da vacina contra a varicela em 1995. Nos Estados Unidos, a imunização infantil de rotina reduziu a incidência de doenças, complicações, internações hospitalares e mortes de crianças e da população em geral, indicando forte imunidade ao rebanho. Programas de imunização similares foram adotados por vários outros países, incluindo Uruguai, Alemanha, Taiwan, Canadá e Austrália.

 

Cerca de 95% dos adultos já tiveram Varicela, sendo que 66% dos casos ocorreram em pessoas com menos de 10 anos de idade. As taxas de incidência por 100.000 pessoas-ano em cada faixa etária foram as seguintes: 5234 para idades de 0 a 4 anos; 4132 para idades de 5 a 9 anos; 1404 para idades de 10 a 14 anos; 610 para idades entre 15 e 19 anos; e 175 para idades > 20 anos. Essas taxas continuaram a declinar para grupos etários mais velhos.

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Descrição: Infecção viral primária, aguda, contagiosa, com exantema máculo-papular e distribuição centrípeta. Após algumas horas o exantema se transforma em vesicular e rapidamente evolui para pústulas, que por fim forma crostas (3 a 4 dias). Doença comum da infância (2 a 8 anos, raro em menores de 3 meses por conta da proteção materna).

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Agente etiológico: Vírus Varicella-zoster (VVZ) da família Herpetoviridae. Os vírus herpes têm como característica o tropismo pela pele e pelo sistema nervoso, além de geralmente terem capacidade de reativação, como o Varicela Zoster, que na primo-infecção temos o quadro de Varicela e na reativação temos o quadro de Herpes Zoster. Os vírus herpes tem uma grande afinidade por tecidos de origem ectodérmica (pele e sistema nervoso) e é por isso que eles têm capacidade de latência e, após infecções primárias, eles ficam nos gânglios.

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Transmissão: Consiste, principalmente, por aerossol ou contato direto com as lesões da doença. A infecção fetal transplacentária é uma forma importante de transmissão e pode causar a Síndrome da Varicela Congênita (mãe adquire a doença na gestação e há infecção do feto e transmissão via placenta).

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Incubação: 10 a 21 dias após o contato, sendo que pacientes imunocomprometidos tem período mais curto e mais longo após a imunização ativa. Vírus se replica nos linfonodos regionais durante 2 a 3 dias e logo após temos a viremia primária. Após uns 4 a 6 dias de infecção, o vírus migra para o fígado e baço dando início à replicação e a viremia secundária. Esta coincide com o exantema.

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Transmissibilidade: 1 a 2 dias antes do aparecimento do exantema e dura até as lesões ficarem com crosta. Após 72 horas do exantema ocorre a parada da replicação do vírus e isso implica na fase de convalescência e não transmissão da doença.

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Quadro clínico: Na infecção primária, quando entramos em contato com o vírus

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• Replicação nos linfonodos regionais: em torno de 2-3 dias;

• Viremia Primária:  acontece de 4 a 6 dias após a exposição, posteriormente o vírus fará sua replicação no fígado e no baço,  caracterizando a viremia secundária.

• Viremia secundária: ocorre em torno de 10 a 14 dias após a infecção e, geralmente, a viremia secundária coincide com o exantema.

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Após aproximadamente 72h do exantema ocorre a parada da replicação viral. É importante pois o paciente já entrará na fase de convalescência e a tendência é que ele não transmita mais a doença, tanto pela parada da replicação quanto pelo isolamento.

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FASES: pródromo, o exantema e a fase de convalescência. No caso da Varicela, a viremia secundária coincide com a fase do exantema.

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• Período de Incubação: caracteriza o tempo em que teremos o vírus circulando, mas sem sintomas, pode variar de 10-21 dias após contato.

• Pródromos: é um quadro clínico inespecífico que acontece antes do exantema, sendo ele curto ou até ausente, durando de 1-2 dias, com sintomas discretos como febre, cefaleia, mialgia, hiperemia de orofaringe, tosse seca, todos inespecíficos.

• Exantema: A grande característica da Varicela que pode gerar o diagnóstico é quando vemos o exantema, que dura de 5-6 dias. Como primeira manifestação, apresenta máculas eritematosas pela pele na região cefálica e evoluem para a região caudal (a distribuição é crânio caudal). As lesões no caso da Varicela são diversas, podemos ter vesículas, pápulas, máculas e crostas, denominado Polimorfismo Regional.

• Período de Contágio: é de 1-2 dias antes do exantema até a última crosta (crostas já não tem mais vírus viáveis e o paciente não transmite se tiver somente crostas), mas vesículas e pústulas ainda podem transmitir a doença por contato direto. A Varicela possui alta contagiosidade (por isso 95% das pessoas na idade adulta já tiveram Varicela) e geralmente a evolução é benigna.

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Características Importantes da Varicela:

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• Polimorfismo regional,sendo a principal característica da doença;

• A doença pode atingir mucosas e couro cabeludo;

• A imunidade geralmente é permanente em relação à doença;

• A doença não deixa cicatriz residual;

• Quem tem cicatriz de Varicela é porque teve uma infecção secundária, pois essas lesões são pruriginosas. Por conta disso, o paciente pode acabar infectando a lesão com alguma bactéria ocasionando em uma infecção secundária, gerando a cicatriz.

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Um poucos sobre as lesões:​

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Vesículas: são as lesões com conteúdo líquido.

Crostas: quando as vesículas se rompem e se juntam com restos celulares formando uma lesão mais úmida com aspecto de crosta.

Pápulas: são lesões avermelhadas com conteúdo sólido.

Máculas: são as lesões que não tem revelo, mas são avermelhadas.

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Todas essas formas existem no paciente.

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• Diagnóstico da Varicela:​

• A maioria dos casos de varicela e de herpes-zóster é diagnosticada clinicamente;

• Quando o diagnóstico de varicela ou herpes-zóster tem que ser confirmado de forma definitiva, a reação em cadeia da polimerase (PCR) para VZV, a partir do líquido vesicular, é o teste mais sensível e específico. A PCR para VZV no sangue pode ser útil para o diagnóstico de herpes-zóster visceral em pessoas altamente imunocomprometidas.

• A detecção de células gigantes multinucleadas (esfregaço de Tzanck) é menos específica porque as lesões do vírus do herpes simples têm uma aparência similar. As amostras de biópsia mostram corpúsculos de inclusão intranucleares eosinofílicos e células gigantes multinucleadas.

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A sorologia para o VZV é útil para determinar a necessidade de profilaxia pós-exposição em pessoas com risco elevado da doença, após a exposição ao vírus varicela ou herpes-zóster. O ensaio imunoenzimático é menos sensível que o teste de aglutinação em látex e pode não detectar anticorpos em vacinados.

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VARICELA NA GESTAÇÃO:

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• Na gestação, principalmente nas primeiras 16 semanas, pode ocorrer lesões graves ao feto, como microftalmia, catarata, retardo mental e baixo peso ao nascer.

• Por conta disso, caso paciente é gestante e não tem imunidade contra Varicela e teve contato com o vírus durante a gestação, é utilizada a Imunoglobulina anti-Varicela Zoster. A gestante não pode receber a vacina da varicela porque é vírus vivo, então é feita a imunização passiva com a imunoglobulina específica para tentar neutralizar o vírus e tentar evitar os danos ao feto.

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• Tratamento da Varicela:

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O tratamento é sintomático na maioria dos casos: Com antitérmico, analgésico, anti-histamínico via oral (em casos com muito prurido). Caso o paciente seja muito jovem e coce as lesões, pode ser feito o banho com permanganato para evitar infecções;

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O isolamento respiratório é importante por ser uma doença altamente contagiosa e para evitar o contato com outras crianças da escola. Embora o aciclovir esteja liberado para o tratamento da varicela, o fármaco não é indicado para crianças saudáveis (abaixo de 12 anos), porque diminui os sintomas de forma modesta, em cerca de 1 dia apenas.

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A recomendação de tratamento se dá para:

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1. Pacientes acima dos 12 anos de idade e adultos, quando tem a primo-infecção por Varicela Zoster, e geralmente fazem um quadro mais grave que pode evoluir com uma pneumonia, com encefalite;

2. Imunocomprometidos, transplantados, pacientes HIV positivo;

3. Pacientes menores de 12 anos com doença grave e vemos que está evoluindo com pneumonia, encefalite, também tem recomendação de tratar.

4. Geralmente, em 7 dias o paciente evolui com melhora. No entanto, alguns casos podem evoluir para complicações.

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• Complicações da Varicela:

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A complicação mais comum da Varicela é a infecção bacteriana secundária: Pode haver contaminação por estafilococos ou estreptococos, causando impetigo, erisipela, celulite e até septicemia.

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Outra complicação mais grave que geralmente ocorre nos adultos e nos imunossuprimidos é a pneumonia: Quadro com tosse, dispneia e cianose, geralmente na 1ª semana da doença com ausculta pobre e quadro radiológico muito infiltrado, nodular e bilateral.

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A encefalite também é uma possível complicação: Pode acontecer de 3-8 dias após o exantema. O paciente pode apresentar ataxia cerebelar geralmente benigna e pode ser a primeira manifestação da doença.

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Atenção: Diante de um quadro febril com exantema sem o diagnóstico fechado, devemos evitar de dar derivados de Salicilatos. Pois, apesar de serem anti-inflamatórios e acabarem melhorando a mialgia e a febre, nos pacientes com Varicela isso pode acabar gerando uma infiltração gordurosa do fígado e do cérebro que pode ser letal, denominada de Síndrome de Reye. Para o tratamento são utilizados sintomáticos com outros analgésicos como dipirona, paracetamol, mas não usamos os Salicilatos.

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• Profilaxia da Varicela:

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1. O calendário vacinal preconiza a vacina contra a Varicela. Ela é realizada aos 15 meses de idade e é administrada adjunta com a Tetra Viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela).

2. Vacinação de bloqueio: até 72h após o contato. É usada para inibir a doença caso haja contato com o vírus em pacientes que nunca tiveram a doença, devendo ser feita até 72h após esse contato para tentar gerar algum tipo de imunidade.

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Imunoglobulina VZIG: 

 

A vacina é de vírus vivo, portanto é contraindicada nos seguintes casos:

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• Imunodeprimidos expostos ao VZV.

• Neonatos cujas mães desenvolvam varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto.

• Grávidas que não tenham anticorpos ao VZV.

• Menores de 1 ano.

• Prematuros menores que 28 semanas.

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Nesses casos é feita a imunização passiva, em até 96h após a exposição, através da administração da imunoglobulina específica para o vírus Varicela Zóster – pois existem imunoglobulinas padrão que são administradas para mais de uma doença.

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A dose recomendada deve ser em um prazo de 48h e não mais que uma semana, com o objetivo de inibir o desenvolvimento da doença. Em caso de perda dessa janela, infelizmente não há outra maneira de prevenir a doença, resultando no desenvolvimento de doença grave nesses pacientes. Lembrando que a imunoglobulina não confere imunidade permanente, apenas neutraliza o contato que o paciente já teve.

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Em maiores de 12 anos de idade sem indicação de imunoglobulina nem de vacina, ou em adultos imunossuprimidos que já desenvolveram a doença o tratamento é pela administração de Aciclovir.

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• Sobre o caso:

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F.M.I apresenta um quadro sugestivo de Varicela, visto que manifestou um pródromo inespecífico (febre e mal estar) com lesões exantemáticas polimórficas, característico da infecção pelo VZV. O tratamento deve ser apenas sintomático, pois a criança é menor de 12 anos e não se enquadra nos critérios para o uso de antiviral. Deve-se orientar a mãe para realizar o uso do sabonete de permanganato caso as lesões sejam muito pruriginosas para evitar infecções secundárias.

Além disso, é importante reiterar para a mãe a necessidade de manter a carteira vacinal da criança atualizada.

 

• REFERÊNCIAS:

 

- Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria - Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns, Fabio Ancona Lopez. 3º edição. Barueri, SP: Manole, 2014.

- NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.

- Manual de diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas febris. DIVE/SC - Diretoria de Vigilância Epidemiológica do Estado de Santa Catarina. 2018.

- Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde - 3º edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dermatologia na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde.- 1ª edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2002

- Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006 Oct 14;368(9544):1365-76.

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